Pilzinfektion

Therapie von Pilzinfektionen der Haut und Nägel

Status: zu prüfen

Vorbemerkung

Die Behandlung von Pilzinfektionen bei Wundpatienten ist insbesondere aufgrund der häufig vorliegenden Komorbiditäten (Diabetes, Arterielle Verschlusskrankhe it) und damit verbundenen Risiken von grosser Bedeutung. Mykosen stellen häufig Eintrittspforten für bakterielle Infekte dar und können somit zu schweren Komplikationen (Erysipel, Sepsis, Extremitätenverlust) führen.

Ziele

Koordiniertes Vorgehen aller an der Behandlung beteiligten Personen
Förderung des Wundheilungsprozesses und der Lebensqualität
Einheitliches Vorgehen bei Diagnostik, Therapie und Wundbehandlung
Prävention von bakteriellen Infektionen z.B. Erysipelen, lokale Weichteilinfekte
Um Komplikationen bei Wundpatienten zu vermeiden, sollten Mykosen rechtzeitig erkannt und behandelt werden.

Definition

Behandlung von Pilzinfektionen (Mykosen) der Haut und Nägel bei Patienten mit chronischen Wunden. Die Pilzinfektionen der Haut werden nach der Lokalisation eingeteilt. Da der Fusspilz und die Nagelmykose bei Wundpatienten überwiegend im Vordergrund stehen, soll nur auf diese eingegangen werden:

Mykose der Haut des Fusses (Tinea pedum)
Mykose der Nägel (Onychomykose)

Ursachen

Die Pilzinfektion wird von Mensch zu Mensch oder über Gegenstände (Strümpfe, Schuhe, Fussböden usw.) übertragen. Diabetiker sind bis zu 80% von einer Tinea pedum betroffen. Individuelle prädisponierende Faktoren für die Entstehung einer Haut-/Onychomykose sind:

familiäre Disposition
Diabetes mellitus
Durchblutungsstörungen
Immunsuppression
periphere Neuropathien
Traumata z.B. durch zu enge Schuhe
Fussfehlstellungen
männliches Geschlecht

Klinischer Befund:

Tinea pedum

Häufig von den Zehenzwischenräumen ausgehend, hier Rötung, Schuppung, Mazeration und Rhagaden. Häufig Übergriff auf die Fusssohlen, Fusskanten. An Fusssohlen randbetonte, weissliche Schuppung, zum Teil auch Bläschen im Fussgewölbe. Bei Wundpatienten kann es auch am Wundrand zu Pilzinfektionen kommen.
Onychomykose

Er führt in der Regel zu einer Verdickung der Nagelplatte. Sie erscheint gelblich-bräunlich und bröckelt beim Nägelschneiden ab. Die Verfärbung beginnt meist am freien Nagelrand, wenn sie durch Fadenpilze hervorgerufen wird. Von dort aus breitet sich der Nagelpilz zum Nagelwall hin aus. Sind Hefen die Urheber, startet die Verfärbung vor allem am Nagelwall – also dort, wo der Nagel heraus wächst. Der überwiegende Teil der Onychomykosen wird von Dermatophyten verursacht.

Diagnostik

Klinischer Befund
Erregernachweis mittels Nativpräparat, Pilzkultur oder Histologie durch mikrobiologisches Labor oder Dermatologen

Differentialdiagnosen:

Hyperhidrose, Fussinfekt mit gramnegativen Keimen, Psoriasis, Ekzeme (Kontaktekzem, atopisches Ekzem).

Aufgrund der Komplexität der Differentialdiagnosen ist eine Vorstellung beim Dermatologen notwendig, Insbesondere bei Persistieren der Symptome trotz adäquater Therapie und vor Einleitung der Systemtherapie!

Hinweis zur Materialgewinnung für den Erregernachweis

Die höchste Wahrscheinlichkeit für den Nachweis von Mykosen erfolgt stets im Randbereich einer Hautveränderung, da dort die höchste Anzahl von Pilzen vorhanden ist. Hier niemals Abstriche von der Mitte.

Fusspilz: Entnahme von Schuppen vom Rand der Läsion in Petrischale, bei Zehenzwischenraummykose mit schmierigen Belägen kann ein Abstrich erfolgen.

Nagelpilz: Desinfektion des Nagels mit 70 %igem Alkohol, zuvor antimykotische Behandlung absetzen (2-4 Wo, mykotische Systemtherapien müssen sogar mind. 4-6 Wochen abgesetzt sein), Material an der Grenze zwischen der mykotischen Veränderung und gesundem Nagel entnehmen, soweit proximal wie möglich (ggfs. Nagel zurückschneiden). Nagelmaterial in Petrischale geben und ins Labor senden.

Therapie

Tinea pedis:

Lokaltherapie (Antimykotische Therapie):

Lokalantimykotika aus verschiedenen Wirkstoffgruppen, ggfs. kombinieren mit Antiseptika oder Produkte mit physikalischer Keimbindung (hydrophobe Wechselwirkung)
Grundlage nach Befund auswählen (Creme, Gel, Lösung oder Paste): nässend- eher Lösung, Gel oder Paste, trocken- eher Creme)
In der Regel wird 1-2mal tägliche Anwendung empfohlen, siehe hierzu Herstellerangaben
Um Rezidive zu vermeiden, sollte die Lokalbehandlung, vor allem der Tinea pedis, etwa 3-4 Wochen über die klinische Heilung hinaus fortgesetzt werden.

Die antimykotische Therapie ist keine Dauertherapie. Falls nach der avisierten Zeitspanne keine Heilung eintritt, ist eine fachärztliche Vorstellung notwendig. Bei ansteigender Zeitspanne der Lokaltherapie steigt dasRisiko, gerade bei Diabetikern, durch die gleichzeitige Verdrängung von grampositiven Erregern einen gramnegativen Fussinfekt hervorzurufen!

Systemtherapie:

Bei Versagen einer topischen Therapie oder begründetem Verdacht auf mangelnde Wirksamkeit ist eine systemische Behandlung erforderlich. Verfügbare Wirkstoffgruppen Itraconazol, Fluconazol, Terbinafin. Siehe hierzu Empfehlungen der Leitlinie der AWMF zur Tinea corporis. Bei isoliertem Fusspilz ist dieses jedoch äusserst selten.

Allgemeinmassnahmen und Prophylaxe:

feuchtes Milieu meiden, Füsse sorgfältig abtrocknen, kein okklusives Schuhwerk
kochbare Baumwollstrümpfe, Zehenzwischenräume trocken halten, ggf. Einlage Leinenläppchen oder medizinisch gereinigte Lammwolle
nicht Barfuss laufen, insbesondere auf Teppich oder in öffentlichen Badeanstalten
Schuhe und Strümpfe desinfizieren, um eine Reinfektion zu vermeiden
Waschen der Strümpfe mit einem Vollwaschmittel bei mind. 60°C
Ggf. Partner mitbehandeln

Onychomykose

Lokaltherapie (Antimykotische Therapie):

Allein nur ausreichend, sofern ein Mitbefall der Nagelmatrix (Wachstumszone) ausgeschlossen und weniger als 50% des Nagels betroffen sind (Lecha et al. 2005).

atraumatische Entfernung der kranken Nagelplatte, damit Wirkstoff zum Erreger vordringen kann. Harnstoffhaltige Salbe (20-40% Harnstoff) oder Fertigpräparat (Nagelsets), alternativ Entfernung mittels Fräse.
antimykotische Lösung oder Nagellack (in Kombinationspräparat oder zusätzlich)

Systemtherapie:

(siehe zu Details AWMF Leitlinie Onychomykose www.awmf.org)

Systemtherapie gehört in fachärztliche Behandlung!
Kombinationstherapie mit Lokaltherapie ist deutlich wirksamer, schneller und kostengünstiger!
Indiziert bei Matrixbefall
Die System-Therapie ist langwierig und muss über einen Zeitraum bis zu 12 Monaten konsequent fortgeführt werden.
Wahl des Präparates richtet sich nach Erregerkultur
Beachte Begleiterkrankungen und Kontraindikationen der einzelnen Präparate, da Wundpatienten in der Regel schwieriges Komorbiditätsprofil haben!
Sollte das Herauswachsen des gesunden Nagelanteils sistieren oder gar der pathologische Prozess sich wieder nach proximal ausdehnen, ist eine sofortige Weiterbehandlung notwendig.

Allgemeinmassnahmen und Prophylaxe

Mitbehandlung durch Podologen sinnvoll, da insbesondere Entfernung der kranken Nagelplatte für Patienten häufig schwierig
Durchblutungssituation abklären und ggfs. verbessern
Feuchtes Milieu meiden
Schuhe und Strümpfe desinfizieren, um eine Reinfektion zu vermeiden
Waschen der Strümpfe mit einem Vollwaschmittel bei mind. 60°C